ข้าพเจ้า ยินยอมรักษาตัวที่บ้าน โดยจะปฏิบัติตัวตามคำแนะนำทุกประการ โดยมีข้อตกลงการให้บริการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อ COVID-19 แบบรักษาตัวที่บ้าน (Home Isolation) ดังนี้
1. ข้าพเจ้า เป็นผู้ที่ตรวจพบว่าติดเชื้อ COVID-19 โดยวิธีการ rt-PRC หรือ Antigen Test Kit (ATK) จากหน่วยบริการในจังหวัดอุบลราชธานี
2. หากข้าพเจ้าแสดงอาการที่มีข้อบ่งชี้ที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล ข้าพเจ้า จะยินยอมให้แพทย์/บุคลากรทางการแพทย์ หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย ทำการดูแลรักษา ตรวจ วินิจฉัยเพิ่มเติม ตามดุลยพินิจของบุคลากรทางการแพทย์ โดยข้าพเจ้า เข้าใจถึงความจำเป็นอันเป็นเหตุให้ต้องรับการตรวจวินิจฉัยและการรักษา
3. ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของการตรวจวินิจฉัย หรือแผนการดูแลรักษา ข้าพเจ้ามีสิทธิ์ที่จะได้รับคำอธิบายเพิ่มเติม
4. ข้าพเจ้ายินยอมให้ข้อมูลส่วนตัวด้านภาวะสุขภาพ ที่อาจมีผลต่อการดูแลรักษา แก่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง เช่น ภาวะตั้งครรภ์ โรคประจำตัว เป็นต้น
5. ข้าพเจ้า ขอแสดงความยินยอมในการดูแลตนเองที่บ้านโดยความสมัครใจ ดังนี้
5.1. ระหว่างรับการรักษาที่บ้าน ข้าพเจ้าจะไม่ออกนอกสถานที่พักอาศัยของข้าพเจ้า และจะสวมใส่หน้ากากอนามัยตลอดเวลา และปฏิบัติตามคำแนะนำในคู่มือ Home Isolation
5.2. ข้าพเจ้า จะอยู่ในห้องส่วนตัวตลอดเวลา หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้ชิดกับบุคคลอื่นในที่พักอาศัย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ เด็กเล็ก ผู้ป่วยโรคเรื้อรังต่างๆ หากยังมีอาการไอ จาม ต้องสวมหน้ากากอนามัยแม้ขณะที่อยู่ในห้องส่วนตัว
5.3. ข้าพเจ้า จะรายงานอาการของข้าพเจ้าทุกวัน และหากมีอาการแย่ลง หรือมีเหตุฉุกเฉิน จะติดต่อเจ้าหน้าที่สาธารณสุข (Case Manager) ที่ดูแลข้าพเจ้าทันที